CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
PHIẾU ĐĂNG KÝ THAM DỰ CUỘC THI
SÁNG TẠO THANH THIẾU NIÊN NHI ĐỒNG TOÀN QUỐC
LẦN THỨ 16 (2019 - 2020)
TRONG THANH THIẾU NIÊN NHI ĐỒNG THÀNH PHỐ
Kính gửi: BAN TỔ CHỨC CUỘC THI
Tên tôi là: ………………………………… Giới tính: …………….Dân tộc: ...............................
Ngày, tháng, năm sinh: ........................................................................................................................
Hiện đang học lớp: ………….…Trường: …………………………………………………….... ..........
Địa chỉ trường học: ................................................................................................................................
Nơi ở hiện nay: ………………………………………………………………………………………....
Họ và tên bố: ......................................................... Nghề nghiệp: ..........................................................
Họ và tên mẹ: ........................................................ Nghề nghiệp: ..........................................................
Điện thoại: ………………………..Fax: ………………………E-mail: ………………………..…….
Tên đề tài: ……………………………………………………........... ………………………………...
……………………………………………………………………………………………………..…....
Danh sách đồng tác giả (không quá 04 đồng tác giả):
|
Số TT
|
Họ và tên
|
Ngày, tháng, năm sinh
|
Lớp, trường
|
Nơi ở
|
% đóng góp
|
Ký tên
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Thuộc lĩnh vực: Đồ dùng dành cho học tập [ ] Phần mềm tin học [ ]
Sản phẩm thân thiện với môi trường [ ] Các dụng cụ sinh hoạt gia đình và Đồ chơi trẻ em [ ]
Ứng phó với biến đổi khí hậu, bảo vệ môi trường và phát triển kinh tế. [ ]
Hồ sơ gồm có: Mô hình [ ]
Tài liệu thuyết minh kèm hình ảnh mô hình [ ]
Các loại khác [ ]
Ảnh tác giả [ ] (Mỗi tác giả gửi 2 ảnh 4x 6 cm. Ghi rõ họ tên ở mặt sau)
Bản sao Giấy khai sinh [ ]
Tôi xin cam đoan đề tài này là của tôi (chúng tôi) nghiên cứu, sáng tạo ra và chịu trách nhiệm về những nội dung trình bày trong phiếu này. Tôi (chúng tôi) sẽ không yêu cầu lấy lại hồ sơ đã gửi tham dự. Xin trân trọng cảm ơn!
|
Xác nhận của trường/hoặc Phòng GDĐT
|
..................., Ngày ….... tháng ..... năm 20.....
Tác giả hoặc đại diện nhóm tác giả
(Ký và ghi rõ họ tên)
|